Descubra a história de superação: Como a Justiça garantiu que um Plano de Saúde custeasse o tratamento multidisciplinar crucial para o desenvolvimento de uma criança com autismo.
Neste post, você irá encontrar:
- Decisão na Justiça Concede Tratamento Multidisciplinar a Criança Com Autismo
- A Importância do Tratamento Multidisciplinar e o Plano de Saúde
- Plano de Saúde Está Negando ou Dificultando o Tratamento Multidisciplinar e Agora?
Leia mais e entenda o impacto dessa decisão para famílias em busca de cuidados adequados.
- Decisão na Justiça Concede Tratamento Multidisciplinar a Criança Com Autismo
O retardamento de qualquer intervenção prescrita para o transtorno do espectro autista pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento do indivíduo afetado.
Com base nesse entendimento, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou uma decisão que obriga uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA de uma criança com transtorno do espectro autista.
O tratamento abrange fonoaudiologia, psicologia comportamental e cognitiva, terapia ocupacional, psicoterapia, acompanhamento nutricional e avaliação genética.
O tribunal de primeira instância também havia autorizado a inclusão de musicoterapia e equoterapia, levando a operadora de plano de saúde a recorrer ao TJ-SP.
Por unanimidade, a turma julgadora manteve a musicoterapia no tratamento multidisciplinar, excluindo apenas a equoterapia, que envolve o uso terapêutico de cavalos.
A relatoria do caso coube ao desembargador Ademir Modesto de Souza.
O desembargador destacou que a saúde é um direito social universal e igualitário, sendo responsabilidade do Poder Público regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e serviços relacionados, incluindo a iniciativa privada, de forma autônoma ou complementar ao sistema único.
Segundo Souza, a liberdade contratual encontra limitações legais e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ele enfatizou que a adequação da cobertura é um processo dinâmico, resultado do contínuo desenvolvimento científico.
Nesse contexto, a Resolução Normativa 465/21, editada pela agência reguladora, define os procedimentos obrigatórios nos planos de saúde privados, contratados a partir de 1/1/1999.
A norma estabelece que o procedimento indicado deve constar no rol ou se enquadrar em alguma das hipóteses de mitigação.
No caso da equoterapia, Souza ressaltou que não está presente no rol de procedimentos obrigatórios, conforme parecer técnico da ANS, e não há evidências de sua eficácia prevalente em comparação com o tratamento convencional para o transtorno do espectro autista.
Considerando o entendimento do STJ e a natureza taxativa do rol da ANS, Souza negou o custeio da equoterapia.
Ele argumentou que não há estudos que demonstrem a ineficácia dos tratamentos tradicionais para o TEA, e a ausência de evidências conclusivas sobre a eficácia da equoterapia justifica a não imposição de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, a menos que haja disposição contratual em contrário.
Por outro lado, o relator manteve a musicoterapia no tratamento da criança, citando notas técnicas que apontam benefícios aos pacientes autistas, embora reconheça a necessidade de estudos mais abrangentes para generalização e avaliação de sua durabilidade, sem indicar superioridade sobre outros métodos na literatura científica.
A decisão considerou plausível o direito da paciente em relação à obrigatoriedade de cobertura para o transtorno, utilizando o método multidisciplinar ABA, excluindo apenas a equoterapia, conforme a fundamentação apresentada.
- A Importância do Tratamento Multidisciplinar e o Plano de Saúde
O tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma abordagem terapêutica que envolve a colaboração de profissionais de diversas áreas para atender às necessidades específicas da pessoa com TEA.
O TEA é um transtorno neurobiológico do desenvolvimento que afeta a comunicação, o comportamento social e a interação social.
O tratamento multidisciplinar reconhece que as pessoas com TEA podem apresentar uma variedade de desafios e habilidades, e, portanto, requer uma abordagem integrada que aborda diferentes áreas do desenvolvimento.
Alguns dos profissionais que podem fazer parte de uma equipe multidisciplinar incluem:
- Fonoaudiólogos: Trabalham no desenvolvimento da comunicação, linguagem e habilidades de fala;
- Psicólogos comportamentais e cognitivos: Focam na compreensão e modificação de comportamentos, bem como no desenvolvimento de habilidades cognitivas;
- Terapeutas ocupacionais: Concentram-se no desenvolvimento de habilidades motoras finas e grossas, autonomia e independência nas atividades diárias;
- Psicoterapeutas: Oferecem suporte emocional e trabalham em questões psicológicas relacionadas ao TEA;
- Nutricionistas: Podem ajudar a desenvolver planos alimentares específicos, abordando questões relacionadas à alimentação que podem estar presentes no TEA;
- Geneticistas: Avaliam questões genéticas relacionadas ao TEA.
A abordagem multidisciplinar reconhece a complexidade do TEA e busca oferecer um suporte abrangente, visando melhorar a qualidade de vida e promover o desenvolvimento máximo da pessoa com TEA.
É importante que o tratamento seja adaptado às necessidades individuais, considerando as habilidades e desafios específicos de cada pessoa com TEA.
O objetivo final é ajudar a pessoa a desenvolver habilidades que facilitem sua participação ativa na sociedade e promovam sua independência.
- Plano de Saúde Está Negando ou Dificultando o Tratamento Multidisciplinar e Agora?
Se você enfrentar a recusa ou dificuldade por parte do seu plano de saúde em fornecer o tratamento multidisciplinar necessário para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), é fundamental buscar orientação legal para defender seus direitos.
A negação ou dificuldade de acesso a tratamentos prescritos pode ser uma violação dos seus direitos como segurado.
Sugiro que considere a possibilidade de consultar uma advogada especializada em direito da saúde ou direito do consumidor.
Esses profissionais têm experiência em lidar com questões relacionadas à negação de cobertura por planos de saúde e podem orientá-lo sobre as melhores opções disponíveis para resolver o problema.
Ao buscar assistência legal, você poderá:
- Avaliar seus direitos: Uma advogada especializada poderá analisar seu contrato de plano de saúde, as normas regulatórias e as leis locais para determinar se há base legal para a negação do tratamento;
- Negociar com a operadora: Muitas vezes, advogados especializados podem negociar com a operadora de plano de saúde em seu nome, buscando uma solução que atenda às suas necessidades;
- Iniciar processo legal, se necessário: Se as negociações não forem bem-sucedidas, a advogada pode orientá-lo sobre a viabilidade de entrar com uma ação legal para garantir o acesso ao tratamento multidisciplinar necessário.
É importante documentar todas as comunicações com a operadora de plano de saúde, incluindo negativas por escrito, registros médicos e prescrições de profissionais de saúde.
Esses documentos podem ser cruciais ao buscar assistência legal.
Lembre-se de que o acesso a tratamentos adequados é fundamental para o bem-estar e o desenvolvimento de indivíduos com TEA.
Ao buscar orientação legal, você está defendendo seus direitos e contribuindo para a conscientização sobre a importância do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA.
Não deixe que desafios legais atrapalhem o caminho da inclusão.
Contrate agora e assegure os direitos que merecem ser protegidos.
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